Marau, Terça-Feira. 21/11/2017. Boa Noite!
Reajuste de Contratos Coletivos com menos de 50 vidas por agrupamento (Pool de Risco), conforme Resolução Normativa ANS 309/2012. Período de aplicação... ver todos
1. Qual o órgão de regulamentação dos planos de saúde?
ver resposta
BENEFICIÁRIO

Reembolso

As Normas Operacionais adotadas pela Associação Unisaúde Marau, seguindo as Resoluções Normativas impostas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para reembolso: 

* Segmentação Assitencial: Ambulatorial + Hospitalar + Obstetrícia
* Abrangência Geográfica: Grupo de Municípios (Marau, Passo Fundo e POA)
* Padrão de Acomodação: Coletiva
* Mecanismos de Regularização: Coparticipação
* Acesso a Livre Escolha: Não

Mediante a isto e à obrigatoriedade de disponibilizar rede credenciada, é seguidas as normativas impostas pela ANS, no que trata dos planos coletivos empresariais, por isso:

1) A Unisaúde disponibiliza de rede credenciada habilitada dentro da área de abrangência geográfica, portanto, os atendimentos aos beneficiários devem ser realizados EXCLUSIVAMENTE pelos profissionais credenciados. O contrato não prevê acesso a livre escolha de prestadores, sendo o atendimento restrito
à rede de prestadores da Operadora;

2) O reembolso somente se dará quando, devidamente caracterizadas tais situações:

a. Nos casos de indisponibilidade ou inexistência de prestador integrante da rede assistencial que ofereça o serviço ou procedimento demandado, no município pertencente à área geográfica de abrangência e à área de atuação do produto, a Unisaúde garantirá a assistência, podendo ser com profissional diferente da preferência do beneficiário, e o pagamento do serviço ou procedimento será realizado preferencialmente pela Unisaúde ao prestador do serviço ou do procedimento, mediante negociação e acordo prévio entre as partes. Também, quando autorizado, será reembolsado conforme tabela praticada pela Unisaúde com os prestadores, sendo passível do desconto da coparticipação. A Unisaúde informará antecipadamente como proceder.

b. Nos casos de urgência e emergência, devidamente legitimados pela auditoria técnica da Unisaúde, quando não for possível a utilização dos serviços contratualizados, no entanto, dentro da área geográfica de abrangência e atuação do plano, de acordo com as condições constantes na cláusula de Atendimento de Urgência e Emergência de seu contrato.

3. Qualquer pagamento realizado pelo beneficiário diretamente a profissionais ou por serviços de saúde cobertos, credenciados ou não, havendo credenciados habilitados e sem o consentimento da Unisaúde, configurará como particular e livre negociação e não cabendo reembolso.


Atenta-se para que os beneficiários sempre solicitem prévia informação junto à Unisaúde e em HIPÓTESE ALGUMA pague qualquer valor diretamente ao prestador. Para casos onde profissionais credenciados efetuarem quaisquer cobranças de valores diretamente ao beneficiário, informe imediatamente a Unisaúde. Em caso de dúvida, não se baseie em informações de terceiros, a Unisaúde é a única qualificada a prestar informações.


Arquivos para download